Phát triển con người từ góc độ chăm sóc sức khỏe: một số vấn đề thực tiễn ở Việt Nam hiện nay.

PHÁT TRIỂN CON NGƯỜI TỪ GÓC ĐỘ CHĂM SÓC SỨC KHỎE:

MỘT SỐ VẤN ĐỀ THỰC TIỄN Ở VIỆT NAM HIỆN NAY

ĐÀO THỊ MINH HƯƠNG

1. Chỉ số y tế của Việt Nam hiện nay tốt hơn nhiều nước có cùng trình độ phát triển do trong thập kỷ qua, Nhà nước đã tăng chi tiêu công cho y tế thông qua tăng chi ngân sách nhà nước và tăng tỉ trọng của bảo hiểm y tế trong chi tiêu công cho y tế, và là kết quả của nhiều chính sách và chương trình liên quan đến chăm sóc sức khỏe toàn dân đã được ban hành và thực hiện.

Mặc dù là quốc gia có thu nhập bình quân đầu người thuộc nhóm trung bình thấp, nhưng theo đánh giá của nhiều báo cáo thì các chỉ số y tế của Việt Nam tốt hơn nhiều nước có cùng trình độ phát triển, và thậm chí còn tương đương với một số nước có mức thu nhập bình quân đầu người cao hơn 3-4 lần (World Bank, 2009). Nếu so sánh mức chi y tế bình quân đầu người của Việt Nam (khoảng 77 USD năm 2008, 83 USD năm 2010 và 95 USD năm 2011 (Bộ Y tế và Nhóm đối tác y tế, 2010, 2013) với các chỉ số kết quả về sức khỏe thì hiệu suất của hệ thống y tế Việt Nam tương đối khả quan.

Các chỉ số y tế, đặc biệt chỉ số tuổi thọ đóng góp vị trí quan trọng trong việc cải thiện chỉ số phát triển con người Việt Nam trong thời gian qua. Tuổi thọ trung bình tăng 11% trong giai đoạn 1999 - 2012, từ 69,1 tuổi năm 1999 lên 72,8 tuổi năm 2009; 72,9 tuổi năm 2011; 73 tuổi năm 2011 và 2012. Sau gần 15 năm (từ 1999 - 2012), chỉ số HDI tăng 15,5%, từ 0,651 lên 0,752, trong đó tăng trưởng kinh tế đóng góp vào sự thay đổi này là 9,4% so với chỉ số tuổi thọ là 4,1% và chỉ số giáo dục là 2,0%. Nếu chỉ xét riêng HDI năm 2012 thì chỉ số kinh tế đóng góp 60,9%, chỉ số tuổi thọ đóng góp 26,3%, chỉ số giáo dục đóng góp 12,9% (bảng 1).

Bảng 1. Đóng góp tăng trưởng tuổi thọ vào thay đổi HDI

trong giai đoạn 1999 - 2012

Nguồn: Tính toán của Trung tâm phân tích dự báo Viện Hàn lâm Khoa học Xã hội Việt Nam (VASS) trình bày tại Hội thảo “Tăng trưởng kinh tế vì tăng trưởng bao trùm”, Hà Nội, tháng 5/2014.

     Các chỉ số y tế khác có liên quan cũng được cải thiện đáng kể như tỉ suất tử vong trẻ em, tỉ lệ suy dinh dưỡng trẻ em giảm, mặc dù tình trạng suy dinh dưỡng trẻ em vẫn còn cao và trở thành thách thức lớn với chất lượng nguồn nhân lực và phát triển1. Cụ thể, tính chung cho cả nước, tỉ lệ suy dinh dưỡng thể nhẹ cân dưới 5 tuổi giảm bền vững kể từ năm 2000, từ  41% năm 1990 xuống 16,2% năm 2012 (Viện Dinh dưỡng, 2012). Tức là đã giảm 60% trẻ suy dinh dưỡng trong thời gian này, vượt Mục tiêu thiên niên kỷ là giảm 50% vào năm 2015. Tỉ suất tử vong trẻ em dưới 1 tuổi đã giảm hơn 70% giai đoạn 2000 - 2012, từ 44,4 trên 1000 trẻ đẻ sống năm 1990 xuống còn 15,4% vào năm 2012 (Tổng cục Thống kê, 2013); Tỉ suất tử vong trẻ em dưới 5 tuổi đã giảm 60%, từ 58 trên 1000 trẻ đẻ sống năm 1990 xuống còn 27,5% vào năm 2008, 23,8% vào năm 2010 và 23,2% vào năm 2012. Ngược lại với chỉ số trên, tỉ lệ trẻ em dưới 5 tuổi thừa cân, béo phì tăng lên là quan ngại mới trong chăm sóc sức khỏe. So với năm 2000 thì tỉ lệ này hiện nay tăng khoảng 6,2 lần và tăng ở cả khu vực nông thôn và thành thị, trong đó dù mới chỉ xuất hiện trong thời gian gần đây nhưng nông thôn lại có tốc độ tăng nhanh hơn ở thành thị.

Tỉ lệ trẻ em dưới 1 tuổi được tiêm phòng sởi đã tăng gần 80% trong giai đoạn 1990 -2012, từ 55% năm 1990 lên 95,6% năm 2008 và duy trì tỉ lệ 95% đến năm 2012. Tuy nhiên, theo số liệu từ điều tra hộ gia đình năm 2011, tỉ lệ trẻ em dưới 1 tuổi được tiêm phòng sởi mà thông tin được người mẹ biết mới chỉ đạt 84% (Tổng cục thống kê, UNICEF, và UNFPA, 2011). Điều này gợi ý rằng cần tăng cường các hoạt động ghi chép việc tiêm chủng rõ ràng và tăng hiểu biết cho người mẹ về tiêm chủng.

Nhiều giải pháp can thiệp như đào tạo cô đỡ thôn, bản người dân tộc thiểu số, hỗ trợ các nhóm chuyển tuyến dựa vào cộng đồng, thúc đẩy chăm sóc sức khỏe sinh sản (CSSKSS) đã góp phần tăng tỉ lệ phụ nữ sinh con được cán bộ y tế đỡ từ 55% lên 97% năm 2005, và từ năm 2010 đến nay đã duy trì ở mức trên 97% (Bộ Y tế và Nhóm đối tác y tế, 2013), và có tác động tích cực đến việc giảm 75% tỉ số tử vong mẹ/100.000 trẻ đẻ sống, từ 233 trẻ năm 1990 xuống còn 80 trẻ vào năm 2005 và còn 69 trẻ vào năm 2009 (Tổng cục Thống kê, Bộ Kế hoạch và Đầu tư (Kế hoạch và đầu tư), 2011). Tỉ lệ dân số sử dụng nguồn nước uống hợp vệ sinh tăng từ 57% năm 1990 lên 92% vào năm 2011, và tỉ lệ dân số sử dụng hố xí hợp vệ sinh tăng từ 37% năm 2009 lên 78% vào năm 2011 (WHO/UNICEF JMP, 2012).

Thành tựu ấn tượng của hệ thống y tế Việt Nam còn được ghi nhận trong việc kiểm soát nhiều bệnh lây nhiễm như sởi, bạch hầu, uốn ván, lao, HIV,... Đến năm 2012, Việt Nam đã khống chế tỉ lệ nhiễm HIV ở mức dưới 0,3% dân số với tỉ lệ 241/100000. Năm 2010, mọi đối tượng có nhu cầu đều được điều trị HIV/AIDS. Nhiều chỉ số y tế đã đạt được Mục tiêu thiên niên kỷ (2015) trước thời hạn (bảng 2).

Các chỉ số y tế được cải thiện đáng kể trong thời gian qua là kết quả của các chính sách, chương trình đã được ban hành và triển khai thực hiện tại Việt Nam liên quan đến chăm sóc sức khỏe (CSSK) toàn dân, như: các chương trình hỗ trợ toàn bộ hoặc một phần mua thẻ bảo hiểm y tế cho các đối tượng theo Luật Bảo hiểm y tế, bao gồm người nghèo, người cận nghèo, người dân tộc thiểu số, trẻ em dưới 6 tuổi, các đối tượng chính sách, học sinh, sinh viên,... đặc biệt là việc tăng chi tiêu công cho y tế từ ngân sách nhà nước (NSNN). Tăng chi tiêu công cho y tế là một chiến lược quan trọng được Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) khuyến cáo các nước thành viên thực hiện nhằm mục tiêu bao phủ CSSK toàn dân (WHO, 2009). Có những bằng chứng cho thấy lợi ích rõ rệt của việc tăng chi công cho y tế đối với các kết quả đầu ra về sức khỏe. Theo Ngân hàng Thế giới (World Bank), tỉ lệ chi công cho y tế so với GDP tăng thêm 10% sẽ làm giảm 7% tỉ số tử vong mẹ, giảm 0,69% tỉ lệ tử vong trẻ em dưới 5 tuổi, và giảm 4,41% tỉ lệ suy dinh dưỡng thể nhẹ cân.

Nguồn chi từ Chính phủ cho y tế nhìn chung thấp hơn so với các nước khác trong khu vực, song đã tăng một cách đều đặn từ 4,8% lên 10,2% tổng ngân sách quốc gia trong giai đoạn 2002 - 2008 (UNDP, 2010) và giai đoạn 2008 - 2012, chiếm 8,28% vào năm 2012 (Bộ Y tế và nhóm đối tác, 2013). Tổng chi NSNN cho y tế giai đoạn 2008 - 2013 tăng qua các năm với tốc độ tăng bình quân 34,2%, cao hơn tốc độ tăng bình quân tổng chi thường xuyên NSNN cùng kỳ 20% (Bộ Tài chính, 2013). So với GDP, tỉ trọng chi NSNN cho y tế tăng liên tục từ năm 2008 đến năm 2011, đạt mức cao nhất là 1,97%, sau đó có xu hướng giảm đi. Chỉ số này phản ánh mức độ ưu tiên cho y tế trong phân bổ ngân sách chung. Chi từ NSNN cho y tế tăng thì mức độ bao phủ BHYT tăng, đạt 66,8% năm 2012 đã tăng chi tiêu công cho y tế. Về phân bổ nguồn tài chính, Việt Nam đã xác định rõ ưu tiên cho các lĩnh vực mang lại hiệu suất cao trong CSSK bao gồm y tế dự phòng, y tế cơ sở, CSSK, CSSK bà mẹ trẻ em, hỗ trợ người nghèo và các đối tượng thiệt thòi.

Bảng 2. Tỉ trọng chi thường xuyên cho y tế từ NSNN

so với tổng chi thường xuyên NSNN và so với GDP (2008 - 2013)

Nguồn: Bộ Tài chính, Số liệu thống kê về chi ngân sách nhà nước.

Bên cạnh đó, phân bổ NSNN cũng được ưu tiên cho vùng sâu, vùng xa với định mức cao hơn 1,7 - 2,4 lần vùng đô thị. Số liệu chi sự nghiệp y tế năm 2012 cho 63 tỉnh, thành phố cho thấy khu vực miền núi phía Bắc và Tây Nguyên có mức chi ngân sách y tế bình quân đầu người cao nhất cả nước (bảng 3). Mức chi ngân sách này bao gồm chi sự nghiệp y tế và chi hỗ trợ mua BHYT cho người nghèo và trẻ em dưới 6 tuổi (Bộ Y tế và nhóm đối tác y tế, 2013). Việc ưu tiên này xuất phát từ thiếu thốn về hạ tầng cơ sở cho y tế cũng như nguồn nhân lực y tế ở những vùng này và nhằm mục đích tăng cơ hội tiếp cận y tế cho người dân vùng sâu vùng xa và đồng bào dân tộc thiểu số trong chiến lược CSSK toàn dân của Việt Nam.

Bảng 3. Chi NSNN cho y tế bình quân đầu người

Nguồn: Bộ Tài chính, Số liệu thống kê về chi ngân sách nhà nước.

Mặc dù tăng, nhưng phần lớn ngân sách nhà nước chi cho y tế vẫn chỉ để đảm bảo duy trì dịch vụ và trợ cấp cho bên cung cấp dịch vụ, còn chi tiêu cho BHYT gồm cả trợ cấp cho người nghèo và người thiệt thòi thì ít hơn nhiều (Giang Thanh Long, 2010). Tuy nhiên, tỉ trọng của bảo BHYT trong chi tiêu công cho y tế đã liên tục tăng, từ 7,9% năm 2005 lên 17,6% năm 2008, độ bao phủ của BHYT tăng lên trong các năm (Bộ Y tế và nhóm đối tác y tế, 2010).

 2. Bảo hiểm y tế đang đóng vai trò tích cực giúp tăng khả năng tiếp cận của người dân với các dịch vụ y tế và giảm chi từ tiền túi của người dân; sự tham gia của mỗi người dân vào tất cả các loại bảo hiểm y tế có tương quan với số lần thăm khám và điều trị; độ bao phủ bảo hiểm y tế tăng dần theo các năm, nhưng không đồng đều giữa các nhóm đối tượng, giữa các vùng miền. 

Ở Việt Nam, hệ thống BHYT được bắt đầu thực hiện năm 1992 nhằm huy động các nguồn lực và tạo ra một cơ chế chi trả thích hợp hơn cho các dịch vụ. Các nguồn lực tài chính của hệ thống BHYT thu được thông qua thuế hoặc bảo hiểm xã hội tính theo mức thu nhập, được coi là nguồn tài chính công và có vai trò hết sức quan trọng trong việc đảm bảo sự công bằng trong các đóng góp tài chính cũng như hưởng lợi y tế theo nhu cầu (không dựa trên mức đóng góp) thông qua một hệ thống ngăn ngừa rủi ro. Việt Nam hiện nay có hai hình thức bảo hiểm, đó là bảo hiểm bắt buộc và bảo hiểm tự nguyện. Hệ thống BHYT bao phủ gần 44,4% vào năm 2006; năm 2007 là 43,5%; năm 2008 là 46,8%; năm 2009 là 58,2%; năm 2010 là 60,3%; năm 2011 là 65,0%; năm 2012 là 66,8%; năm 2013 là 69,1% (Số liệu từ Vụ BHYT, Bộ Y tế, các năm), trong đó có một tỉ lệ đáng kể người nghèo và các đối tượng chính sách, yếu thế đang tham gia2. Thống kê 10 năm trở lại đây cho thấy ngày càng nhiều người sử dụng dịch vụ y tế, chủ yếu là dưới các hình thức khám chữa bệnh tại các cơ sở của nhà nước; dịch vụ y tế tư nhân cung cấp chỉ chiếm 38% đối với dịch vụ ngoại trú và 2% đối với dịch vụ nội trú vào năm 2008. Độ bao phủ BHYT mở rộng làm tăng cơ hội tiếp cận dịch vụ y tế người dân thể hiện qua việc tăng tần suất khám chữa bệnh của tất cả các nhóm kinh tế xã hội.

Kể từ khi Luật Bảo hiểm y tế của Việt Nam được ban hành và có hiệu lực vào năm 2010, tính đến năm 2012, khoảng trên 60% người có BHYT được NSNN hỗ trợ toàn bộ hoặc một phần kinh phí. Ở một số tỉnh miền núi có đông người nghèo, người dân tộc thiểu số, tỉ lệ này đạt trên 75% (Bộ Y tế và nhóm đối tác, 2013). Trong 27 triệu đối tượng chính sách xã hội được Nhà nước hỗ trợ toàn bộ kinh phí để mua BHYT, có 100% người nghèo đã có BHYT, khoảng 50,4% hộ gia đình có người khuyết tật trên cả nước đã được thụ hưởng chính sách hỗ trợ về y tế (gần 40% được kiểm tra sức khỏe miễn phí và 45,4% có thẻ BHYT), 25% hộ cận nghèo đã có BHYT. Tuy vậy vẫn còn tỉ lệ lớn người dân (khoảng 30%) không thuộc chương trình bảo hiểm nào3. Trong số đó có rất nhiều người, hộ gia đình cận nghèo và hộ gia đình lao động trong khu vực phi chính thức (Castel P., Trần Thị Mai Oanh, Trần Ngô Minh Tâm, 2010).

So với năm 2008, tỉ lệ bao phủ BHYT đã tăng lên gần 20% vào năm 2012, tuy vậy tỉ lệ tham gia của nhóm BHYT tự nguyện (lao động trong khu vực phi chính thức; học sinh, sinh viên; người nhà của người lao động,...), nhóm lao động trong các doanh nghiệp vẫn còn rất thấp và thay đổi không nhiều qua các năm.

 Phân tích các nghiên cứu cho thấy, lý do mức độ bao phủ BHYT còn thấp tại các nhóm đối tượng không được NSNN hỗ trợ 100% và nhóm đối tượng mua bảo hiểm tự nguyện là do: 1) Mức hỗ trợ đóng BHYT từ NSSN cho khu vực lao động phi chính thức còn thấp, trong khi thu nhập của các hộ cận nghèo, cũng như các hộ gia đình nông thôn trên cận nghèo ở nước ta còn thấp, chưa đủ để giúp họ tham gia đóng BHYT; 2)Tổ chức bao phủ BHYT theo từng cá nhân mà không theo hộ gia đình như hiện nay làm mất đi sự chia sẻ ngay trong từng hộ gia đình, 3) Chất lượng dịch vụ khám chữa bệnh (KCB) ở y tế cơ sở chưa đáp ứng nhu cầu; vấn đề chuyển tuyến đối với người bệnh, đặc biệt là người bệnh có BHYT gặp khó khăn do chưa có quy định rõ ràng; 4) Người bệnh thiếu tin tưởng vào trình độ chuyên môn của tuyến dưới nên vẫn phải trả tiền túi khi KCB ở tuyến trên, nên BHYT không phát huy vai trò phòng chống rủi ro. Ở nhiều nơi vẫn còn nhiều người không sử dụng các dịch vụ tại các cơ sở y tế, nhất là trung tâm y tế; 5) Quy định về cùng chi trả không trần giới hạn ở mức 5% hoặc 20% vượt quá khả năng chi trả của hộ gia đình thu nhập thấp; 6) Mức phí BHYT bình quân chỉ đạt dưới 50% so với mức chi tiêu y tế bình quân đầu người4. Hệ quả này dẫn đến việc người tham gia BHYT hoặc phải chi trả thêm khi sử dụng dịch vụ y tế, hoặc chất lượng y tế bị giảm sút. Người có BHYT vẫn có nguy cơ chi trả tiền túi vượt quá khả năng chi trả do độ bao phủ y tế còn thiếu độ sâu can thiệp. Điều này hạn chế vai trò bảo vệ tài chính của chính sách BHYT ở Việt Nam và giảm sút nhu cầu có BHYT.

Tỉ lệ bao phủ y tế có khác biệt giữa các vùng miền, cụ thể, tỉ lệ chưa có BHYT tại một số vùng nghèo của Việt Nam đang ở mức cao: 34% người dân tại vùng Đông Bắc Bộ, 39% tại vùng Duyên hải Bắc Trung Bộ và 38,5% tại Tây Nguyên; chỉ có khoảng 25% người cận nghèo có BHYT (UNDP, 2011); đến năm 2011 vẫn còn khoảng 19,7% trẻ em dưới 6 tuổi chưa có thẻ BHYT, nhất là ở nhóm trẻ em người dân tộc thiểu số và trẻ em  trong gia đình di cư; khoảng 50% người khuyết tật gặp khó khăn trong tiếp cận dịch vụ y tế do chi phí y tế cao, khó khăn địa lý, phương tiện đi lại, phân biệt đối xử.

3. Mặc dù có tiến bộ trong việc làm giảm bớt khoảng cách về y tế giữa các vùng miền, nhóm kinh tế - xã hội, giữa các dân tộc, nhưng bất bình đẳng cơ hội tiếp cận dịch vụ y tế vẫn tiếp tục và dẫn đến bất bình đẳng kết quả y tế thể hiện qua các tiêu chí: 1) Phân bổ nguồn lực và tài chính cho y tế; 2) Bất bình đẳng cơ hội tiếp cận và sử dụng dịch vụ y tế; 3) Khác biệt chất lượng dịch vụ và chăm sóc y tế giữa các vùng; 4) Tỉ lệ chi tiền túi hộ gia đình cho y tế vẫn cao, mặc dù đã giảm; 5) Sự khác biệt trong tình trạng sức khỏe.

Bất bình đẳng cơ hội tiếp cận dịch vụ y tế và bất bình đẳng kết quả y tế được hiểu như không công bằng trong hưởng lợi y tế và không công bằng trong sức khỏe. Công bằng trong hưởng lợi y tế hay công bằng y tế được hiểu như là công bằng trong CSSK (equty in health care) dựa trên quan điểm công bằng trong phân phối nguồn lực (Resource based Principles); công bằng sức khỏe được hiểu là công bằng về tình trạng sức khỏe (equal health equality- WHO) dựa trên quan điểm trường phái phúc lợi (Welfare based Principles). Do vậy, sự công bằng trong y tế chỉ có giá trị khi thực sự mang lại sự công bằng về sức khỏe5. Công bằng y tế có nghĩa là những đối tượng được thụ hưởng các dịch vụ chăm sóc y tế theo nhu cầu thực sự của họ mà không dựa trên mức đóng góp. Các quyền lợi được thụ hưởng này bao gồm cả việc tiếp cận cũng như chất lượng dịch vụ y tế (trên phương diện kỹ thuật)6. Công bằng sức khỏe được hiểu là tình trạng không còn sự khác biệt (chỉ bao gồm sự khác biệt có thể phòng tránh được hoặc chịu sự tác động của chính sách) về sức khỏe và các yếu tố ảnh hưởng đến sức khỏe giữa các nhóm có hoàn cảnh xã hội, kinh tế, địa lý, nhân khẩu khác nhau trong xã hội7. Từ các quan điểm trên, có 5 nhóm chỉ số để đo lường bất bình đẳng CSSK và bất bình đẳng sức khỏe: 1) Phân bổ nguồn lực và tài chính cho y tế; 2) Khả năng tiếp cận và sử dụng dịch vụ y tế; 3) Chất lượng dịch vụ và chăm sóc y tế; 4) Yếu tố cơ bản ảnh hưởng đến sức khỏe, và 5) Tình trạng sức khỏe.

Độ bao phủ BHYT mở rộng làm tăng cơ hội tiếp cận dịch vụ y tế người dân thể hiện qua việc tăng tần suất khám chữa bệnh của tất cả các nhóm kinh tế xã hội. Tuy nhiên, các nhóm dân số thành thị - nông thôn, giàu - nghèo, dân tộc Kinh - dân tộc thiểu số có mức độ tiếp cận các dịch vụ y tế thông qua BHYT rất khác nhau, trong đó các nhóm sau thường có tần suất tiếp cận thấp hơn nhiều so với nhóm trước. Những người tham gia BHYT tự nguyện và BHYT hộ nghèo ít sử dụng thẻ BHYT khi điều trị nội trú hơn so với những người có BHYT bắt buộc (Nguyen, H. and Wang W., 2013), có thể nguyên nhân liên quan đến mức đóng BHYT của các đối tượng này thấp hơn, dẫn đến cơ sở y tế ít quan tâm đến các đối tượng này và thời gian chờ đợi lâu hơn. Tần suất sử dụng dịch vụ KCB thông qua BHYT của người nghèo, cận nghèo còn thấp dẫn đến tỉ lệ sử dụng qũy BHYT của nhóm đối tượng này chỉ khoảng 75%, thậm chí có nơi chỉ khoảng 40 - 60%. Điều này cho thấy nghịch lý là những người giàu vẫn là những người hưởng lợi nhiều hơn người nghèo từ qũy BHYT khi tần suất khám chữa bệnh của nhóm sau thông qua BHYT cao hơn.

Việc người dân hay bỏ tuyến cơ sở để khám chữa bệnh vượt tuyến có lý do chính là sự thiếu hụt về số lượng và kém về chất lượng dịch vụ y tế cơ sở tại vùng nông thôn, vùng sâu, vùng xa, liên quan đến bất bình đẳng trong phân bổ nguồn lực y tế. Đặc biệt là sự khác biệt trong năng lực của y tế tuyến dưới và vùng sâu, vùng xa so với tuyến tỉnh và trung ương. Theo đánh giá của Bộ Y tế và nhóm đối tác, nhiều bệnh viện ở tuyến huyện chưa có đủ khả năng thực hiện các kỹ thuật theo phân tuyến, chủ yếu do thiếu cán bộ có trình độ chuyên môn tương ứng. Điều này phản ánh sự bất bình đẳng cơ hội tiếp cận dịch vụ y tế có chất lượng hay sự bất công bằng trong hưởng lợi y tế và là một nguyên nhân quan trọng dẫn đến bất công bằng về sức khỏe. Đây là lý do chính, bên cạnh lý do mức phúc lợi từ bảo hiểm thường là thấp, đặc biệt là đối với bảo hiểm thuộc dạng giảm nghèo và an sinh xã hội, dẫn đến việc người dân thường bỏ tuyến cơ sở để khám chữa bệnh tuyến trên bằng tiền túi.

Trong khi sự khác biệt về mức độ sử dụng các dịch vụ y tế giữa nông thôn và thành thị là không đáng kể, thì sự khác biệt giữa các vùng là rất lớn, với mức độ sử dụng dịch vụ y tế cao nhất ở đồng bằng sông Cửu Long và thấp nhất ở Tây Bắc. Dịch vụ y tế có sẵn và dễ tiếp cận hơn ở khu vực thành thị, khu vực miền Nam hơn là khu vực Tây Bắc là một trong những lý do giải thích sự khác biệt này (UNDP, 2011). Đi sâu vào phân tích cho thấy, đi cùng với việc sử dụng dịch vụ y tế thấp là tỉ lệ sử dụng dịch vụ ngoại trú thấp, ở vùng Tây Bắc lại phản ánh nguyên nhân từ phía người dân đó là người nghèo và người sống ở vùng sâu, vùng xa thường có xu hướng trì hoãn việc thăm khám, chữa trị cho tới khi vấn đề sức khỏe trở nên thật sự trầm trọng. Đây là cách họ tối thiểu hóa chi phí chăm sóc y tế trong ngắn hạn nhưng tạo ra cú sốc trong dài hạn (Ủy ban dân tộc và UNDP, 2008). Điều này góp phần khẳng định thêm rằng, bên cạnh yếu tố tính sẵn có và chất lượng dịch vụ y tế, chi phí dịch vụ y tế mà người dân phải tự trả từ tiền túi ảnh hưởng đến sự khác biệt trong sử dụng dịch vụ y tế. Nói cách khác, chi tiêu cho y tế từ tiền túi cao như hiện nay ở Việt Nam cũng là yếu tố cơ bản tạo nên bất bình đẳng trong tiếp cận y tế và bất bình đẳng trong tình trạng sức khỏe.

Tỉ lệ chi phí từ tiền túi hộ gia đình so với tổng chi cho y tế càng lớn thì khả năng chia sẻ rủi ro về tài chính càng ít và người nghèo càng khó tiếp cận với các dịch vụ y tế, hoặc chỉ tiếp cận được những dịch vụ có chất lượng thấp, do đó tính công bằng của hệ thống y tế càng thấp. Chi phí từ tiền túi làm cho hộ gia đình phải cắt giảm các khoản chi cần thiết khác như chi cho lương thực, thực phẩm, quần áo, nhu yếu phẩm, chi cho việc học hành của con cái,... Việc các nguồn chi trả từ hộ gia đình chiếm tỉ trọng cao sẽ dẫn đến việc các gia đình sẽ phải thường xuyên đối mặt với chi phí y tế quá khả năng chi trả8. Họ có nguy cơ bị nghèo hóa khi phải trả các chi phí y tế trong trường hợp không nhận được hỗ trợ từ phía Nhà nước hoặc các cá nhân và tổ chức khác nhau.

Thống kê cho thấy, chi từ tiền túi hộ gia đình cho y tế - Out of pocket health payments trong giai đoạn 2002 - 2008 gia tăng cả về giá trị tuyệt đối và tỉ lệ trong tổng chi tiêu hộ gia đình, tỉ lệ so với khả năng chi trả, cũng như tỉ lệ giữa chi tiêu từ hộ gia đình và từ ngân sách nhà nước9. Chi từ tiền túi của hộ gia đình cho y tế - chiếm khoảng 8,3 - 11% khả năng chi trả của hộ gia đình (OOP/ khả năng chi trả) và khoảng 4,6 - 6,0% tổng chi tiêu của hộ gia đình (OOP/tổng chi tiêu) (bảng 4). Những năm gần đây, mặc dù giá trị tuyệt đối vẫn tiếp tục gia tăng nhưng tỉ lệ chi tiêu cho y tế từ hộ gia đình và NSNN đã giảm đi (cao nhất vào khoảng 66 - 67% vào năm 2005) do đầu tư NSNN cho y tế tăng cao. Cho dù có giảm đi nhưng tỉ lệ khoảng 56% vào năm 2008 và khoảng trên 50% vào năm 2012 chi cho y tế từ hộ gia đình vẫn là rất cao đối với các nước thu nhập thấp và trung bình. Tỉ trọng này tương đối cao so với một số quốc gia khác trong khu vực và trên thế giới và cao hơn nhiều so với mức 30%, vốn được coi là lý tưởng để đạt được mục tiêu CSSK toàn dân (WHO, 2009, Bộ Y tế và Nhóm đối tác, 2013). Như hiện nay, chi tiêu hộ gia đình cho y tế đang là gánh nặng đối với các hộ gia đình, thậm chí còn có thể vượt quá khả năng chi trả của nhiều hộ và dẫn đến việc bần cùng hóa do chi phí y tế.

Bảng 4. Mức chi cho y tế từ tiền túi của hộ gia đình trung bình/hộ/tháng

 (theo giá hiện hành và giá so sánh năm 2010), năm 2002 - 2010

và tỉ lệ so với khả năng chi trả và chi tiêu

Nguồn: Hoang Van Minh, Nguyen Thi Kim Phuong, and Priyanka Saksena, Research report: Assessment of financial protection in the Vietnam Health System: Analyses of Vietnam Living Standards Survey Data 2002-2010, 2012: Hanoi.

Tỉ lệ và số lượng các hộ gia đình tại Việt Nam phải chịu chi phí y tế thảm họa vào khoảng 4 đến gần 6% và nghèo hóa do chi phí y tế10 vào khoảng 2,5 đến hơn 4% qua các năm 2002 - 2010 (bảng 5). Đây là tỉ lệ tương đối cao so với các nước trong khu vực (WHO, 2011). Đáng lưu ý là tỉ lệ giảm hẳn vào năm 2010 có thể do có tác động của Luật  Bảo hiểm y tế và các chính sách, chương trình đến CSSK toàn dân.

Bảng 5. Thực trạng chi phí y tế thảm họa và nghèo hóa

 do chi phí y tế tại Việt Nam (2002 - 2010)

Nguồn: Hoang Van Minh, Nguyen Thi Kim Phuong, and Priyanka Saksena, Research report : Assessment of financial protection in the Vietnam Health System: Analyses of Vietnam Living Standards Survey Data 2002-2010, 2012: Hanoi.

Mặc dù tỉ trọng chi phí từ tiền túi của hộ gia đình trong tổng chi cho y tế, tỉ lệ hộ gia đình chịu “chi phí y tế thảm họa” và “nghèo hóa do chi phí y tế” sau năm 2010 có xu hướng giảm so với các năm trước đó do tỉ trọng chi phí từ nguồn BHYT có xu hướng tăng theo thời gian, nhưng về giá trị tuyệt đối chi phí y tế đối với hộ gia đình ở Việt Nam đang gia tăng, và có sự khác biệt đáng kể giữa các nhóm dân cư khác nhau theo vùng, điều kiện kinh tế xã hội và dân tộc. Về giá trị tuyệt đối chi từ tiền túi bình quân đầu người đã tăng 20% (bảng 4). Người dân tộc thiểu số và người nghèo chi cho y tế ít nhất, tương ứng với 4,7% và 5,6% chi tiêu hộ gia đình, trong khi đó những hộ giàu nhất và người Kinh/Hoa chi gấp 3 lần so với người nghèo và người dân tộc thiểu số; người thành thị chi gấp 1,7 lần người nông thôn. Điều này không có nghĩa là người giàu và người Kinh/ Hoa ốm nhiều hơn người nghèo và người dân tộc thiểu số mà là họ có điều kiện quan tâm đến việc chăm sóc sức khỏe của mình nhiều hơn và có liên quan đến các yếu tố xã hội mà trước hết là thu nhập và sau đó là nhận thức và khả năng sẵn có của dịch vụ (PAHE, 2011). Điều này nhấn mạnh rằng bất bình đẳng về thu nhập, khác biệt về nơi cư trú có rất nhiều khả năng dẫn đến bất bình đẳng về sức khỏe. Nghiên cứu năm 2007 cho thấy, khác biệt rõ ràng của sức khỏe trẻ em theo thành phần dân tộc, tình trạng nghèo khổ của hộ gia đình, mức sống, trình độ học vấn của cha mẹ (đặc biệt là người mẹ), sự tham gia lao động của trẻ em và khả năng tiếp cận các dịch vụ công (Jones, Nicola, Nguyễn Ngọc Anh và Nguyễn Thu Hằng, 2007). Nghiên cứu của Đại học Y Hà Nội cho thấy, mặc dù có mức chi phí từ tiền túi cho y tế thấp hơn nhưng các hộ không có BHYT, các hộ gia đình thuộc khu vực nông thôn và các hộ gia đình nghèo lại có tỉ lệ chi phí y tế thảm họa và nghèo hóa do chi phí y tế cao hơn, mặt khác chi phí y tế thảm họa vẫn xảy ra ở các hộ gia đình có các thành viên có BHYT (PAHE, 2011). Tỉ lệ chi phí y tế thảm họa cao nhất ở nhóm nghèo nhất, tỉ lệ nghèo hóa do chi phí y tế cao nhất ở nhóm cận nghèo. Chi phí y tế thảm họa và nghèo hóa do chi phí y tế vẫn xảy ra ở nhóm có thu nhập trung bình và ở các hộ gia đình có các thành viên có BHYT, và chỉ mới có tác dụng giảm 16 - 18% chi phí từ tiền túi của hộ gia đình. Điều này cho thấy tác động tài chính của BHYT còn thấp. Tỉ lệ chi phí y tế thảm họa và nghèo hóa do chi phí y tế cao hơn ở hộ gia đình nông thôn và gia đình cận nghèo chứng tỏ rằng các nhóm dân cư này còn ít được hưởng lợi từ các chính sách tài chính y tế.

Những sự khác biệt trong phân bổ nguồn lực và tài chính cho y tế; cơ hội tiếp cận và sử dụng dịch vụ y tế; khác biệt về chất lượng dịch vụ và chăm sóc y tế giữa các vùng; tỉ lệ chi tiền túi hộ gia đình cho y tế vẫn cao đã dẫn đến sự khác biệt trong tình trạng sức khỏe người dân giữa các nhóm kinh tế, xã hội, vùng miền, dân tộc ở Việt Nam hiện nay.

Chăm sóc sức khỏe sinh sản và sức khỏe những năm đầu đời là chỉ số quan trọng liên quan đến công bằng CSSK, công bằng tình trạng sức khỏe và phần nào thể hiện cơ hội tiếp cận dịch vụ y tế. Trong các năm từ 2005 - 2009, tỉ lệ phụ nữ sinh con được khám thai 3 lần trở lên tăng đều qua các năm, từ 84,6% năm 2005 tăng lên 87% năm 2009 và ước đạt 89,4% năm 2012 (thăm khám thai trên 3 lần trong 3 thời kỳ). Tuy nhiên, tỉ lệ sử dụng dịch vụ chăm sóc trước sinh đạt thấp ở các khu vực miền núi và nông thôn, chỉ dưới 50% ở các huyện nghèo nhất. Sự bất bình đẳng về kinh tế xã hội thể hiện rõ ràng với tỉ lệ tử vong mẹ cao nhất trong số phụ nữ mù chữ đồng bào dân tộc thiểu số, nông dân và ở các địa bàn khó khăn. Kết quả này có liên quan trực tiếp đến tỉ lệ phụ nữ sinh con được cán bộ y tế đỡ thấp nhất là ở các khu vực nông thôn, miền núi, đồng bào dân tộc, phụ nữ thuộc các hộ nghèo (Tổng cục Thống kê, UNICEF, UNFPA, 2011). Tỉ lệ phụ nữ có nhu cầu kế hoạch hóa gia đình chưa được đáp ứng cao hơn ở những phụ nữ nghèo, phụ nữ dân tộc thiểu số, đặc biệt là phụ nữ chưa lập gia đình có quan hệ tình dục. Tỉ lệ sinh con ở tuổi vị thành niên cũng cao hơn đáng kể ở khu vực nông thôn, miền núi; cao gấp 10 lần ở phụ nữ dân tộc thiểu số, và cao hơn 3 lần ở phụ nữ có trình độ học vấn thấp. Bất bình đẳng về thu nhập vẫn tiếp tục là yếu tố quan trọng ảnh hưởng tới việc tiếp cận các dịch vụ CSSK tiền sinh sản và SKSS. Thu nhập, yếu tố dân tộc và tính sẵn có của các dịch vụ y tế quyết định việc trẻ có được tiêm phòng hay không (Knowles, J và cộng sự, 2010).

Tuy có tiến bộ về y tế do tăng đầu tư công và cam kết Chính phủ về thực hiện chiến lược bao phủ y tế toàn dân, chênh lệch dai dẳng về kết quả y tế vẫn còn tồn tại giữa các  vùng miền, dân tộc, nhóm kinh tế xã hội, thể hiện qua tỉ lệ trẻ em tiêm chủng, tỉ lệ trẻ em còi xương, suy dinh dưỡng, tỉ lệ tử vong ở trẻ em,... Có sự khác nhau giữa các vùng miền, dân tộc về tỉ lệ trẻ em trong độ tuổi từ 2 - 4 tuổi không được tiêm phòng các bệnh của trẻ nhỏ. Tỉ lệ này cao nhất ở vùng Tây Bắc và Đông Bắc chiếm 59% và 53%, thấp nhất ở vùng Đồng bằng sông Hồng là 17%, ở trẻ em Kinh/Hoa là 25% và dân tộc thiểu số là 58,5%; ở khu vực đô thị là 20% và nông thôn là 35%, tỉ lệ toàn quốc là 31,5% vào năm 2006  (Chính phủ Việt Nam, 2010). Cụ thể: tỉ lệ trẻ em còi xương và suy dinh dưỡng, tỉ lệ tử vong trẻ em sơ sinh ở khu vực nông thôn và vùng sâu, vùng xa, miền núi cao gấp 2 - 3 lần so với khu vực đồng bằng và thành thị. Tình trạng suy dinh dưỡng trẻ em còn có sự khác biệt lớn theo vùng, trong đó Tây Bắc và Tây Nguyên có tỉ lệ trẻ em suy dinh dưỡng cao nhất. Xét theo nhóm thu nhập, nghiên cứu của UNICEF (2008) cho thấy nhóm càng nghèo thì tỉ lệ trẻ em dưới 5 tuổi bị suy dinh dưỡng càng cao và mức độ cải thiện tình hình cũng chậm hơn nhóm có thu nhập cao hơn; đặc biệt, giữa nhóm nghèo nhất và giàu nhất, mức độ chênh lệch ngày càng lớn, từ 2 lần vào năm 1992/1993 (40,2% so với 20,1%) lên hơn 3,5 lần vào năm 2005 (28,6% so với 6,3%). Tương tự, người nghèo có tỉ lệ bệnh tật thấp hơn người giàu, nhưng họ lại mắc phải những căn bệnh nghiêm trọng hơn người giàu (Evans và cộng sự, 2007). Các căn bệnh lây nhiễm vẫn gây ra 40% số chết ở trẻ em từ 0 - 4 tuổi và 20% số chết ở nhóm có thu nhập thấp nhất (cao gấp hai lần so với các nhóm khác). Tại một số khu vực như Tây Nguyên, tỉ lệ trẻ suy dinh dưỡng còn ở mức 25% vào cuối năm 2012 so với mục tiêu của vùng là 23,5% vào năm 2014 (Viện Dinh dưỡng Quốc gia, 2013).

 Mặc dù chưa có nghiên cứu riêng biệt nào của Việt Nam về sức khỏe của người lao động nói chung và người lao động tại khu công nghiệp, hay người lao động khu vực phi chính thức nói riêng, nhưng các kết quả của một số nghiên cứu về đời sống của các đối tượng này cho thấy những khó khăn hành chính và tài chính trong việc tiếp cận dịch vụ y tế, môi trường làm việc không an toàn của họ đã dẫn đến tác động bất lợi đối với sức khỏe thể chất, sức khỏe tinh thần và thậm chí là tính mạng của họ. Con cái của những người di cư cũng rất khó khăn trong việc tiếp cận các cơ sở y tế công để khám chữa bệnh theo hệ thống BHYT.

Những bất bình đẳng trong cơ hội tiếp cận dịch vụ y tế và bất bình đẳng trong kết quả y tế vẫn còn tồn tại dai dẳng ở Việt Nam là thách thức rất lớn đối với việc phát triển nguồn nhân lực cho các vùng này khi Việt Nam đang nỗ lực giảm bớt khoảng cách giữa các vùng và các nhóm thu nhập.

Tài liệu tham khảo

1. Bộ Y tế Việt Nam và nhóm đối tác y tế (2010), Báo cáo chung tổng quan ngành y tế năm 2010, “Hệ thống y tế Việt Nam trước thềm kế hoạch 5 năm 2011 - 2015”, Nxb. Y học, Hà Nội.
2. Bộ Y tế và nhóm đối tác y tế (2011), Báo cáo chung tổng quan ngành y tế năm 2011, “Nâng cao năng lực quản lý, đổi mới tài chính y tế”, Nxb. Y học, Hà Nội.
3. Bộ Y tế và nhóm đối tác y tế (2012), Báo cáo chung tổng quan ngành y tế năm 2012, “Nâng cao chất lượng dịch vụ khám chữa bệnh”, Nxb. Y học, Hà Nội .
4. Bộ Y tế và nhóm đối tác y tế (2013), Báo cáo chung tổng quan ngành y tế năm 201, “Hướng tới bao phủ chăm sóc sức khỏe toàn dân”, Nxb. Y học, Hà Nội.
5. Bộ Y tế, WHO (2011), Tài khoản y tế quốc gia thực hiện tại Việt Nam 1998 - 2010, Hà Nội.
6. Bộ Tài chính, Số liệu về ngân sách nhà nước, 2012.
7. Castel P., Trần Thị Mai Oanh, Trần Ngô Minh Tâm (2010), “Bảo hiểm y tế ở Việt Nam: tiến tới phổ cập: Trường hợp của công nhân trong khu vực không chính thức”, Hà Nội.
8. Chính phủ Việt Nam (2010),  Báo cáo quốc gia về các Mục tiêu phát triển thiên niên kỷ 2010, “Việt Nam 2/3 chặng đường thực hiện các Mục tiêu phát triển thiên niên kỷ hướng tới năm 2015”, Bộ Kế hoạch và Đầu tư, Hà Nội.
9. Evans, M. I. Gough, S. Harkness, A. McKay, T. H. Dao, and L. T. N. Do (2007), "The Relationship between Old Age and Poverty in Viet Nam", United Nations Development Program (UNDP) Vietnam Policy Dialogue Paper, No. 2007-08, Hanoi: UNDP Vietnam.
10. Jones, Nicola, Nguyễn Ngọc Anh và Nguyễn Thu Hằng (2007), “Tự do hóa thương mại và nghèo đói hộ gia đình ở Việt Nam: Đánh gíá tác động xã hội”.
11. Giang Thanh Long (2010), “Trước một dân số già đi: tổng hợp những cải cách trong các dịch vụ bảo trợ xã hội ở Việt Nam”, Tài liệu phục vụ Báo cáo quốc gia về phát triển con người.
12. Knowles, J và cộng sự (2010), “Cân bằng về sức khỏe ở Việt Nam: Phân tích tình hình tập trung vào tử vong bà mẹ, trẻ em và sơ sinh”, Hà Nội, UNICEF.
13. Hoàng Văn Minh, Nguyễn Thi Kim Phuong and Priyanka Saskena (2012), “Reseach report: Assesment of finacial protection in the Vietnam Health System”, Hanoi.
14. Minh HV & Phuong, N.K (2010), “Burden of household out-of pocket health xpenditure in Vietnam: findings from analyses of Vietnam living standard survey data 2002 - 2008 (draft report) Hanoi”, Hanoi Medical University.
15. Nguyen, H. and Wang W (2013), “The effects free government health insurance among small childrent evidence from the free care for children under six policy in Vietnam”, The International journal of health planning and managemant, 28(1) p. 3-15.
16. PAHE-Partnership for Action Health Equity (2011), Công bằng sức khỏe ở Việt Nam: Cái nhìn dân sự, Nxb. Lao động, Hà Nội.
17. Samuel Lieberman & Adam Wagstaff (2008), Health Financing and Delivery in Vietnam: The Short - an Medium-Term Policy Agenda. Ha Noi, World Bank.
18. Tổng cục Thống kê (2010), “Tổng điều tra Dân số và Nhà ở Việt Nam năm 2009: Các kết quả chủ yếu”, Hà Nội.
19. Tổng cục Thống kê (2013), “Điều tra Biến động dân số và kế hoạch hóa gia đình ngày 1/4/2012: Các kết quả chủ yếu”, Hà Nội.
20. Tổng cục Thống kê, UNICEF và UNFPA (2011), “Điều tra  đánh giá các mục tiêu trẻ em và phụ nữ”, Hà Nội.
21. Tổng cục Thống kê, Bộ Kế hoạch và Đầu tư (2011), “Tổng điều tra dân số và nhà ở Việt Nam 2009: Mức sinh và mức chết ở Việt Nam: Xu hướng, thực trạng và những khác biệt”, Hà Nội.
22. Tổng Điều tra dân số và nhà ở qua các năm.
23. UNDP (2011), “Dịch vụ xã hội phục vụ phát triển con người”, UNDP.
24. UNICEF (2004), “Công bằng về sức khỏe ở Việt Nam: Đánh giá tình hình chú trọng  tuổi thọ bà mẹ và trẻ sơ sinh”.
25. Ủy ban dân tộc và UNDP (2008), “Báo cáo: Phân tích nghiên cứu cơ sở cho chương trình 135 giai đoạn 2”, Hà Nội.
26. Viện Dinh dưỡng, Trang số liệu thống kê ngày 13/8/2012.
27. World Bank (2009), Vietnam Development Report 2008: Social Protection, Hanoi: World Bank Vietnam.
28. WHO (2005), Distribution of health payments and catastrophic expenditures methodology. Discussion Paper Number 2, Department “Health System Financing” (HSF) and Cluster “Evidence and information for Policy” (EIP), Geneva, 2005).
29. WHO (2009), Health Financing Strategy in Asia-Pacific region (2010 - 2015), WHO, Geneva.
30. WHO (2011), Tuyển tập về các nhân tố quyết định sức khỏe mang tính xã hội: “Báo cáo tổng kết: Xóa bỏ khoảng cách trong một thế hệ”, Tr.8.
31. WHO/UNICEF (2012), JMP (Joint Monitoring programme) Progress on Dringking Water and Sanitation